[5]“工作安全”組織發現消防緊急部門在“加布里埃爾”颶風造成的山體滑坡中兩名消防員死亡的原因上存在缺陷，但不會起訴。

　　

　　消防員戴夫·范·茲瓦南伯格(左)和克雷格·史蒂文斯，他們在2023年2月的颶風加布里埃爾期間被困在奧克蘭的穆里瓦伊，不幸遇難。

　　“工作安全”組織發現，在颶風“加布里埃爾”造成的山體滑坡中，兩名志愿消防員死亡的原因上，消防和應急部門(FENZ)存在缺陷。

　　但它不會起訴FENZ，也不會向公眾發布報告，因為驗尸官不希望它這樣做——至少現在還不希望。

　　2023年2月，在加布里埃爾颶風期間，戴夫·范·茲瓦南伯格和克雷格·史蒂文斯正準備挖一條溝來保護一所沒有人在里面的房子，當山體滑坡襲擊了他們的房子時。

　　10個月前，應急響應機構自己的內部調查得到了廣泛宣傳。調查發現，FENZ在最基本的層面上存在多重失誤，導致這兩名男子沒有意識到他們當晚面臨的“迫在眉睫的災難性”風險。

　　報告指出，圍繞山體滑坡的程序、規劃、風險管理和培訓“不足”。

　　唯一的外部獨立調查是由WorkSafe完成的(獨立的驗尸調查也在進行中)。它是在今年早些時候悄無聲息地完成的，甚至在完成后，其他當局都在懷疑它是否已經開始。

　　審計長在2月28日的一份報告中說:“是否對穆里瓦伊事件進行了外部審查?”該報告概述了一個特別委員會的議員應該向FENZ提出的問題。

　　然而，五天前，FENZ在一篇網上帖子中表示(新西蘭廣播公司找不到任何媒體報道):“在去年2月戴夫·范·茲瓦南伯格和克雷格·史蒂文斯死亡后，工作安全組織根據2015年工作健康與安全法調查了這起悲劇。我們被告知，工作安全中心不會對“FENZ”采取執法行動。

　　幾天前，也就是5月8日，在看到審計長的提及后，新西蘭向WorkSafe索要了報告。

　　“對死亡事件的調查已經完成，并發現了缺陷，包括風險管理，”它告訴新西蘭廣播公司。“然而，我們對FENZ自己的內部審查得出的迄今為止的改進感到放心，”WorkSafe補充道。

　　它將新西蘭央行的請求變成了《官方信息法》(Official Information Act)文件，可能需要至少五周的時間才能得到答復。FENZ也不會發布報告。

　　在進一步詢問后，該機構于5月10日表示:“工作安全委員會與消防員家屬進行了溝通，他們告訴我們他們不贊成起訴。WorkSafe考慮了他們的意見，最終沒有滿足副檢察長起訴指導方針的公共利益測試，所以我們沒有起訴。”

　　指導方針指出，只有在有“合理的定罪前景”并且符合公眾利益的情況下，才應該開始起訴。

　　

　　在許多案件中，“工作安全”經常面臨來自律師、受害者家屬甚至公司董事的批評，稱其起訴行動遲緩，只受理“鐵板釘釘”的案件。反過來，它又為自己辯護，稱自己是謹慎而徹底的。數據顯示，它起訴的次數相對較少，而且贏得了大部分訴訟。

　　4天后，也就是5月14日，WorkSafe告訴新西蘭廣播公司，它已經“咨詢了驗尸官，驗尸官建議在這個階段公布報告會影響和損害調查”。

　　“安全工場在就你的要求作出決定時，已考慮了死因裁判官的意見……公開這份報告可能會損害法律的維護。”

　　驗尸程序不是審判，也不是找出錯誤，而是確定事實，找出原因，并建議如何處理。

　　工作安全機構有12個月的時間進行調查和起訴，但驗尸官可以建議——而不是要求——該機構重新展開調查。

　　工作場所關系和安全部長布魯克·范·費爾登表示，WorkSafe正在遵循加冕程序，并根據《官方信息法》考慮人們的隱私。

　　她的辦公室在一份聲明中說:“部長很滿意，工作安全委員會將與新西蘭消防和緊急情況局適當合作，確保從這起事件中吸取的所有教訓得到落實。”

　　FENZ在2023年7月對Muriwai進行了長達38頁的內部報告，稱其自己的風險管理系統沒有將山體滑坡視為可能傷害消防員的危險。

　　“這導致消防員缺乏與山體滑坡相關的程序和培訓。穆里韋消防員知道穆里韋對山體滑坡的普遍敏感性，但沒有意識到表明山體滑坡威脅迫在眉睫的警告信號。”

　　新西蘭統計局于2023年8月根據《官方信息法》確定，在穆里韋島滑坡發生之前，消防員掌握的關于山體滑坡風險的唯一實質性文件是來自瑞典的一本10年前的手冊。盡管幾年來FENZ戰略文件中反復提到必須準備應對氣候變化引發的風暴帶來的日益嚴重的威脅。

　　在2023年年中，大約是FENZ在穆里瓦伊的調查結果出來的時候，資格認證機構報告了FENZ為數百名志愿消防員提供的政府培訓機構(GTE)計劃，并將其降級，稱其“資源和支持不足”。

　　

　　布魯克·范·費爾登。

　　這是自2018年以來的一個轉變，當時它被評為“OK”。2023年的降級迫使FENZ與NZQA達成協議，以便能夠繼續招收學員。

　　新西蘭質量保證局(NZQA)最近在一份聲明中告訴新西蘭廣播公司(RNZ)，在正常招生將停止的情況下，它允許這種情況繼續下去，“因為新西蘭繼續擁有一支訓練有素、合格的消防員隊伍是很重要的”，并概述了它目前是如何監督培訓的，培訓情況似乎正在改善。

　　FENZ于2023年12月發布了滑坡培訓模塊。

　　該公司在2024年2月的網上帖子中表示，它將與“工作安全”合作，“完成他們的調查和決策過程”。

　　它說:“我們正在密切關注消防和緊急情況whānau，這一事件繼續是一個悲慘的提醒，提醒你們所有人每天都可能面臨的風險。”

　　“戴夫和克雷格在最具挑戰性的條件下對社區的服務將不會被遺忘，我們從中吸取的教訓將塑造我們的組織向前發展。”

　　WorkSafe為新西蘭移民局列出了FENZ迄今為止所做的改進。這包括開始對其關鍵風險管理進行審查，向所有消防員發布有關滑倒的國家安全通知，并在容易發生滑倒和地震的地區開展培訓。

　　至于志愿消防員的GTE培訓課程，NZQA表示，最近的改進包括新的評估材料和評估員培訓，新的學習發展和質量控制團隊，新的質量管理系統和內部審核程序。

　　“當臺階……雖然是積極的，但就其有效性得出結論還為時過早。”今年10月將對這些問題進行全面評估。